dv试验和pv试验（dv试验与pv试验什么意思）nbsp nbsp nbsp 整理了近年 VTE 相关诊治进展 一文让您搞明白 一 什么是静脉血栓栓塞症 VTE 九 DVT 患者可以活动吗 十 如何开展 VTE 的危险分层与机械预防 十一 癌症相关静脉血栓栓塞症的治疗和预防 nbsp 一 什么是 静脉血栓 栓塞症 VTE nbsp nbsp nbsp nbsp nbsp nbsp nbsp 静脉血栓栓塞症 venous thromboembol VTE 包括下肢深静脉血栓
整理了近年VTE相关诊治进展，一文让您搞明白。
一、什么是静脉血栓栓塞症VTE？
九、DVT患者可以活动吗？
十、如何开展VTE的危险分层与机械预防？
十一、癌症相关静脉血栓栓塞症的治疗和预防。
一、什么是静脉血栓栓塞症VTE？
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo embolism， PTE）的一组血管疾病。DVT是指多种原因导致血液在下肢深静脉系统内凝结形成血栓，严重者由股白肿进展为股青肿，造成肢体静脉性坏疽。而血栓一旦脱落，可引起致死性或非致死性肺栓塞（pulmonary embolism， PE）。DVT 的后期，由于近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜永久损毁致静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓形成后综合征（post-thombosis syndrome，PTS）。 VTE流行病学：静脉血栓栓塞症已成为仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大心血管疾病，也是住院患者的重要致死原因。DVT的发病率为1. 04‰～1. 83‰，血栓脱落造成 PE 的发生率为 0. 78‰。深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8％和38.9％。 致死性PE可以是疾病的首发表现。20％～50％的 DVT 在确诊后2 年内可发展为PTS。因为严重的PE可致死，慢性 PE 及 PTS 将严重影响生活质量，所以及早对疾病进行治疗极为重要。
高龄是VTE及其并发症的危险因素，80岁以上老人的发病率是50岁以下人群的8倍。老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。平行、纵向研究数据均表明PE的发病率正逐年上升。由此可见，未来PE仍将是威胁人类健康的重要疾病之一。
严重下肢DVT患者可出现股青肿和股白肿，是下肢DVT中最严重的情况，临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。推荐意见：根据疑似DVT患者的临床症状和体征确定患者的DVT风险级别，采取相应的诊断策略（证据等级：C；推荐强度：I）；D-二聚体是DVT的筛查手段（证据等级：C；推荐强度：Ⅰ）；静脉超声是诊断DVT的一线影像检查方法（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）；CTV和MRV是个体化评估DVT的影像检查手段（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）；顺行静脉造影是明确DVT诊断的金标准（证据等级：C；推荐强度：Ⅱa）。
1、 循环系统障碍 肺血管阻塞和缺氧引发的肺血管收缩可导致肺血管阻力增加，PE早期肺动脉压代偿性升高以维持心输出量和血压，但后期随着神经-内分泌系统的过度激活，可引发右心室心肌受损甚至出现右心室梗死，最终导致心输出量明显降低，从而引起休克、死亡。
2、 呼吸系统障碍 气体交换障碍继发于血流动力学不稳定和右心室心排量的降低，引起混合静脉血氧饱和度下降、肺通气-灌注不匹配等，导致机体缺氧、呼吸困难，同时诱发心肌缺氧而加剧心肌损伤，因此呼吸系统与循环系统互为因果，最终引起心肺功能障碍。
随着人们健康意识的提高和检查手段日趋先进，PE的诊断率越来越高。具体诊断策略需从以下几个方面综合评估。1、 临床表现 APE患者的临床症状和体征通常不典型，部分患者可无明显症状，故容易漏诊。PE的常见症状主要为呼吸困难、胸痛、晕厥或接近晕厥，以及咯血等。尽管临床上血流动力学不稳定(低血压、休克)和晕厥较少见，但一旦出现则往往提示危险分层为高危。如患者出现上述临床表现，需立刻行进一步检查以明确诊断。2、 临床可能性评估 结合临床表现和VTE的危险因素可将患者划分为疑似PE患者和非PE患者，一般情况下可根据临床经验或临床预测标准进行疾病可能性评估。然而，目前基于胸部X-线摄片和心电图检查等的临床经验判断并没有统一的诊断标准，故推荐使用简化的Wells评分和修正Geneva评分进行疾病可能性评估，从而提高临床适用性并提高PE的确诊率。3、实验室和影像学检测 临床可能性评估的结果结合D-二聚体、影像学检查可确诊PE。（1） D-二聚体：PE患者血浆D-二聚体水平可明显升高，但在肿瘤患者、严重感染患者或妊娠人群血液中D-二聚体水平也会升高。应依据年龄或者临床可能性评估的结果划分D-二聚体的临界值。≥50岁者D-二聚体的临界值为年龄×10 μg/L，<50岁者按正常值划定临界值。而对于高度临床可能性的患者，不推荐进行D-二聚体检测，因为单次正常的结果并不能完全排除PE。（2） 肺动脉CT血管造影(CTPA)：CTPA仍是诊断PE的重要检查方法。对于低、中度PE可能性的患者，若CTPA检查为阴性结果，可排除PE；而中度或高度PE可能性的患者，若CTPA为阳性，则可确诊PE。（3 ）肺灌注显像：为确诊PE的一项重要检查手段。如该检查结果正常可排除PE，如结果为阳性，则大概率提示该患者为PE。该检查具有安全性高和造影剂用量少等优点，故相对于CTPA，更适用于年青人(尤其女性)、妊娠期女性、造影剂过敏，以及肾功能衰竭的患者。（4） 肺动脉造影：肺动脉造影仍是PE诊断的金标准，然而，随着检查效果相仿的CTPA的普及，行肺动脉造影检查越来越少。该检查可显示血栓存在的直接证据，不管是充盈缺损还是肺动脉分支的截断征象，在亚节段动脉中甚至可以看到直径1～2 mm的血栓，目前主要用于APE介入治疗的定位诊断。（5） 超声心动图：APE可能会导致右心室后负荷急剧增加和右心室功能衰竭，超声心动图检查可用于评估PE导致的这种病理生理变化，作为危险分层的依据，不能作为确诊或排除依据。（6） 其他检查：不推荐磁共振血管造影检查用于诊断PE。下肢深静脉超声阳性结果可作为进一步行PE相关检查的依据。4 诊断策略： 从症状、D-二聚体检测、CT和超声心动图检查等多个方面入手，逐步诊断APE。依据血流动力学是否稳定执行标准化的诊断流程。（1） 血流动力学不稳定的疑似PE诊断流程：对于血流动力学不稳定且评估为PE高度临床可能性的患者应迅速与心脏填塞、急性冠状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、急性瓣膜功能障碍，以及低血容量等进行鉴别。此时最有价值的检查是床旁超声心动图检查。如果患者同时伴有右心室功能障碍，可直接给予再灌注治疗，无需行进一步检查。否则需进行下一步检查，包括CTPA等，以明确诊断。见图1。（2） 血流动力学稳定的疑似PE诊断流程：就诊于急诊，且血流动力学稳定的低、中度临床可能性的疑似PE患者首选D-二聚体检测，可排除急诊约30%的疑似PE患者。如果D-二聚体阳性，需进一步行CTPA检查明确诊断。对于高度临床可能性的患者因D-二聚体检测可能出现假阴性，应首选CTPA检查。此外，住院患者亦不推荐首选D-二聚体检测，应首选CTPA检查以明确诊断。临床还需根据实际情况决定是否行进一步检查，包括下肢深静脉加压超声检查、肺灌注显像等。见图2。
DVT 一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低PTS 与血栓复发率。基于上述目的，DVT的主要治疗方法有：抗凝治疗、溶栓治疗、取栓术、机械吸栓术，降低PTS 的发生率和PTS 的治疗。同时要进行PE后慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）的治疗。
六、如何开展DVT的抗凝治疗？
抗凝治疗是治疗DVT 的最基础方法。作用为抑制血栓繁衍和再发，消融血栓，降低肺栓塞的发生率和病死率。1、 抗凝治疗的常用药物 主要有三类：肝素、香豆素类制剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。（1）肝素：按分子量的差别分为普通肝素（UHF）和低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）。普通肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ活性，使凝血酶Ⅱa 及凝血因子Xa 和IXa 失活，抑制凝血酶对凝血因子V 和Ⅲ的活化，达到抑制血栓形成的治疗目的。低分子肝素的作用相同，但抗凝血酶Ⅲ作用增加，它与普通肝素比较，抗凝血因子Xa 的作用更强，对血小板去活性作用较小，半衰期延长，出血期倾向减少。普通肝素需根据活化部分凝血酶时间（APTT）检测结果调整剂量，以达到和维持抗凝治疗前的1.5～2.5 倍。低分子肝素按体重调整剂量后，每天1 次或2 次皮下注射。现有的临床研究显示，普通肝素与低分子肝素对降低DVT、肺栓塞发生率及总的死亡率的效果相同。但低分子肝素的主要优势在于使用简便，大多无需监测凝血参数。对于已有明显的活动性出血，曾有肝素诱发的血小板减少病史者应禁用。血友病及出血异常者、消化性溃疡、近期脑出血、颅内手术、脊柱手术、眼内手术、严重创伤后等应慎用。部分患者可出现骨质疏松、脱发等不良反应。（2）香豆素类口服抗凝剂（VKA）：以华法林为代表，但随着新型口服抗凝药的上市，目前临床已明显减少。在依赖维生素K 的凝血因子生物合成过程中，香豆素作为维生素K 拮抗剂具有阻碍对维生素K 利用的作用，从而抑制凝血酶原、凝血因子X、IX、Ⅲ的合成，使凝血酶原时间延长，起抗凝作用。通常在肝素治疗开始后即联合应用口服抗凝剂，达到稳定的抗凝水平时停用肝素。华法林的维持量为2.5～7.5 mg/d，但个体差异很大，除了应严密观察有无显性或隐性出血外，必须监测国际化标准比率（INR）以调整剂量。在达到并维持目标INR（2.0～3.0）之前，每日1 次，其后每周2～3 次，至每周1 次。口服华法林等香豆素制剂并发出血时，以维生素K（25～50 mg 静脉滴注）对抗。必要时，可输注新鲜血浆或凝血酶原复合物，使凝血时间恢复正常。（3）新型口服抗凝剂（NOAC）：如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和依度沙班，已被确认适用于治疗DVT，使用简单、无需检测INR，目前临床上是VKA 首选替代药物。一项研究比较了利伐沙班与VKA 的抗凝效果，结果表明，利伐沙班在控制DVT 复发、大出血及死亡率方面优于华法林。是目前临床使用最多的抗凝药物， DOACs除了针对血栓的治疗，在高危患者的血栓预防中，也受到许多指南推荐。在诸多DOACs中，利伐沙班目前在临床中应用最为广泛。已有大量证据支持其安全性和有效性。在前3周的负荷剂量为2 次/d，15 mg/次，3 周后的维持剂量即改为1 次/d，20 mg/次。但由于没有拮抗剂，一旦发生出血，可以通过输注凝血因子、新鲜冰冻血浆等进行处理。对于需长期治疗的DVT和PTE患者，没有必要在3个月后更换抗凝药。在延展期抗凝治疗过程中，推荐的是使用小剂量的阿哌沙班或利伐沙班，比如阿哌沙班为2次/d，2. 5 mg/次，利伐沙班为1 次/d，10 mg/次。同时还要结合患者的具体身体情况变化选择用药，比如肾功能、依从性等诸多情况。（4）磺达肝癸钠（fondaparinux） 磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子Xa。至少有2项大规模临床研究证实磺达肝癸钠能有效预防THR患者发生DVT，均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危普通外科手术的一项研究，但尚难以推荐。用于择期人工全髋关节置换术（THR）、人工全膝关节置换术（TKR）、髋部骨折术的围手术期。术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量：每日2.5mg，皮下注射。开始时间：择期THR、TKR术后6-8小时开始应用；治疗持续时间同低分子肝素。（5）直接凝血酶抑制剂：多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、melagatran和口服制剂ximelagatran。3项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg 皮下注射，每日二次)比LDUH或LMWH更有效，而出血发生率没有明显差别。Ⅱ期研究证实术前皮下注射melagatran然后改为口服ximelagatran或术后单独口服ximelagatran预防静脉血栓的疗效及安全性与LMWH相似。三项双盲临床研究对ximelagatran与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，ximelagatran组于术后次日清晨开始口服24mg，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。至今melagatran/ ximelagatran预防方案在北美仍未获批准。（1）孕产期DVT 患者的抗凝治疗：大约三分之二的DVT 发生在分娩前，并且发生率在整个怀孕期间分布均匀，但是约50%的PE 发生在分娩后的4～6 周。低分子肝素治疗妊娠及产后DVT 安全有效，它优于华法林，因为华法林可能有致胚胎疾病的风险（妊娠4～12 周），在分娩时可能有颅内出血的风险，而且优于普通肝素。当计划怀孕或发现怀孕时，应停止使用治疗DVT 的华法林，使用低分子肝素并且可以在整个妊娠过程中使用。需要持续抗凝的患者可在分娩12 周后重新使用华法林。华法林不会以活性形式进入母乳，可以在哺乳期间使用。（2）合并肿瘤患者的抗凝治疗：非消化道肿瘤可使用直接口服抗凝药长期抗凝，推荐NOAC；合并消化道肿瘤或肿瘤治疗引起消化道功能紊乱的患者，根据具体情况个体化决定：①暂时性的摄入或胃肠吸收功能紊乱，比如化疗引起的急性恶心、呕吐或腹泻等，首先选择LMWH，待胃肠道功能恢复后，可改用NOAC。②食管或胃肠肿瘤支架植入术后或是外科旁路术后（肿瘤旷置），建议应用LMWH，因此类病人服用NOAC 出血的风险略高。③肿瘤病变已经切除且病情稳定，没有明显的吸收不良，可考虑NOAC。④不能缓解的胃肠道梗阻或部分性梗阻，建议用LMWH。（3）伴有肾功能不全患者的抗凝治疗：抗凝治疗要根据病人肾脏功能的具体情况个体化决定：①肾功能正常或轻度肾功能不全（cGFR＞50 mL/min），建议给予全剂量抗凝；可首选DOAC，也可应用LMWH。②中度肾功能不全（cGFR 30～50 mL/min），建议给予全剂量抗凝。因目前有限证据证实LMWH 出血风险更小，建议考虑使用 LMWH，也可应用 DOAC。③肾功能不全（cGFR＞15～＜30 mL/min），建议使用LMWH 或 DOAC，需要个体化调整剂量。④肾功能不全（cGFR＜15 mL/min），建议考虑应用普通肝素（UFH）或华法林。（4） 伴有肝功能不全患者的抗凝治疗：肝功能不全有可能影响 CYP3A4 的活性，而 CYP3A4 在DOAC 的代谢中有极其重要的影响。而且，低白蛋白血症对DOAC 的清除亦有重要影响，因此，对任何转氨酶或胆红素超过参考范围的病人，都应评估肝功能进行个体化抗凝治疗。①肝功能正常范围或轻度异常，建议给予全剂量的抗凝治疗，可首选NOAC。②肝功能重度异常，建议应用LMWH。③肝功能中度异常，而且DOAC 可能更有利于病人的治疗，则需要计算Childs-Pugh 评分评估肝功能。a. Child-Pugh A 级病人，建议首选NOAC。b.肝功能Child-Pugh B 级病人，考虑使用NOAC，但须谨慎密切观察随访。（5）伴有血小板减少患者的抗凝治疗：血小板＞50,000，一般不需要进行剂量调整；而当血小板数量＜25,000 时，则禁止进行抗凝治疗。对于血小板数量在25,000～50,000 的病人，应权衡血栓危险的风险-效益比：对于DVT 进展高风险的病人，血栓形成的急性期内（＜14 d），如有症状的血栓（包括近端深静脉血栓以及分段或节段性或更多近端分支的PE）或有复发、进展性血栓史的病人，应给予输注血小板，待血小板计数＞50,000 后，给予全剂量抗凝治疗。对于DVT 进展低风险的病人（如远端深静脉血栓，偶然发现的肺段以下的PE，亚急性/慢性DVT 等），建议给予预防剂量的LMWH 抗凝治疗。（6）对于抗磷脂综合征的患者，VKA推荐为一线治疗方案，优于DOACs药物，建议INR目标值为2. 5 。（7）阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE，主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致。对于阿司匹林在抗凝过程中的作用，既往已经证实阿司匹林在预防VTE 复发方面远不如抗凝药物有效，但是对部分无明显诱因的近端DVT或PTE患者，在其停止抗凝且无阿司匹林禁忌时，仍推荐口服阿司匹林以防止VTE的复发。（8）对于使用VKA或DOACs药物期间VTE复发的患者，建议暂时换用低分子肝素治疗；而对于长期行低分子肝素治疗期间发生VTE复发的患者，建议将低分子肝素剂量增加1/4～1/3。对于急性小腿孤立性DVT，如果没有抗凝禁忌，应该予以抗凝治疗。2021年欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓形成管理临床实践指南指出，由于未经抗凝治疗的小腿DVT、发生血栓近端蔓延和（或）肺栓塞（PE）的风险较高（＞10%），建议抗凝治疗3 个月（除外抗凝禁忌），直接口服抗凝药优于低分子肝素及华法林。国内《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》也提出孤立性远端DVT 首选抗凝治疗。所以对于急性小腿孤立性DVT 如果没有抗凝禁忌，应该予以标准剂量抗凝治疗，时间为3 个月。如果是低出血风险手术或血管操作性手术可无需停用抗凝；但建议将抗凝药物改为低分子肝素，以方便围手术期抗凝药物的管理。若为中、高危出血风险手术，则建议将抗凝药物改为低分子肝素，并在术前12 h 停药，术后12～48 h恢复预防剂量抗凝，术后48～72 h 恢复治疗剂量抗凝。另外，在围手术期充分抗凝期间，鼓励病人早期下地活动，不仅降低血栓形成风险并且有助于改善血栓相关的症状。对于需要急诊手术的病人，则需要根据抗凝药物的类型进行拮抗（维生素K 拮抗华法林，鱼精蛋白拮抗肝素，其他没有明确拮抗剂的抗凝药物，可补充新鲜血浆或凝血酶原复合物）。若考虑手术停用抗凝期间PE 风险高的病人，可考虑同期行下腔静脉滤器的植入。若非急诊手术，也可等待标准抗凝治疗3个月后，进行手术治疗。
1、HIT的诊断基于临床表现和血清学两个方面，以下情况可以诊断HIT：HIT抗体形成伴有无法解释的血小板数量减少（通常下降≥50％）；肝素注射部位的皮肤损伤；肝素静脉注射后的急性全身性反应（如寒战）。2、肝素治疗中HIT发生受肝素的制备（牛UFH＞猪UFH＞LMWH）和治疗人群（外科手术后＞内科治疗＞妊娠患者）的影响，低分子肝素发生HIT的机率低于UFH，但两者之间有交叉反应。● 首次应用UFH或LMWH治疗、在近100天内曾接受UFH治疗和治疗史不明确的患者，测定基础血小板数量，并在开始肝素治疗24小时之内重复测定。● 接受预防剂量LMWH治疗的术后患者或第一次UFH治疗后开始LMWH治疗的内科/产科患者（HIT危险为0.1％-1％），每隔两天或三天进行血小板监测。● 持续应用肝素者，持续监测从第4天持续到第14天或直到停止使用肝素。● 仅接受LMWH治疗的内科/产科患者可能无需常规监测血小板数量。4、高度可疑或确诊的HIT患者，无论是否出现血栓形成，均应停止肝素，采用其他凝血酶抑制剂替代，如水蛭素、阿曲班比代卢定或达钠肝素。不能应用华法林，也不建议输注血小板。
八、髂股静脉血栓的腔内治疗有哪些？具体内容是什么？
虽然抗凝是DVT的基本治疗方法，但抗凝药物不具有溶解纤维蛋白的作用，部分患者在行积极的抗凝治疗后仍会发展为中、重度PTS。通过腔内治疗早期清除血栓有助于静脉血流复通和保护静脉瓣膜功能，防止静脉高压的发生发展，降低PTS的发生率或严重程度。另外，相较于传统的抗凝治疗，腔内治疗可以有效减少治疗后的残留血栓，降低DVT的复发风险。目前，腔内治疗下肢DVT的方法主要包括导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、大腔导管抽吸术、球囊扩张术、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及支架成形术。以上清除血栓方法的指征：急性（＜14 天）有症状大面积近端DVT，一般情况良好预计生存率＞1年且出血风险低（IIb，B）。关于系统溶栓：系统溶栓通过外周静脉途径给药全身溶栓治疗，因纤溶药物很难直接渗入血栓内，从临床效果与治疗后是否出现下肢深静脉逆流的结果来看，对于下肢DVT 而言，系统溶栓与抗凝治疗并无明显差异。Comerotal 综合13 组临床资料比较肝素抗凝与系统溶栓的远期疗效，两者远期通畅率并无明显差别，且系统溶栓具有出血并发症的潜在危险。因此，对于髂股DVT 而言，系统溶栓目前已基本弃用。目前，CDT是常用的腔内溶栓方法，与既往全身系统溶栓相比，CDT减少了全身药物暴露，降低了全身出血的风险，为患者提供了更精确、更有效的溶栓治疗。CDT将溶栓导管直接放置到血栓部位，持续或间断泵入相对较低剂量的溶栓剂，如尿激酶、重组链激酶、新型溶栓药物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）等，达到快速溶解血栓的目的。CDT术期间配合使用普通肝素抗凝，将活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5～2倍。在一项前瞻性多中心研究中，CDT 使用尿激酶溶栓治疗的成功率高达88%。对比抗凝治疗，随机试验和荟萃分析的结果表明CDT 可减少PTS 发生率并改善生活质量，同时不会增加出血风险；CDT 也可改善静脉通畅性并保留静脉瓣膜功能，且PE 发生率没有差异。溶栓导管以超声引导下腘静脉置管途径最为常用。腘静脉远端或胫静脉血栓的患者通常采用超声引导下胫后静脉入路。治疗髂-股静脉DVT 的效果优于股-腘DVT，病程＜10 d 者效果优于更长病期者，初次发病者优于再次发病。平均疗程48 h，治疗过程应复查静脉造影，调整导管位置，直至完全溶栓或12 h 内血栓不再继续溶解时中止治疗。治疗毕应行静脉造影检查，决定是否需要辅助治疗措施。如果导管直接溶栓治疗后，骼静脉仍处于阻塞状态，或在DVT 发病前已存在非血栓性骼静脉阻塞（髂静脉受压综合征），应采用球囊导管扩张和（或）支架植入术予以纠正。需要注意的是：近些年溶栓溶液的使用量增加，于此相对应的是溶栓药物浓度下降，现今更倾向于将溶栓溶液的注入量加至80～100 mL/h，目的是使更多溶液更饱和的冲刷血栓。 适应证：急性中央型DVT（髂、股静脉）或全肢型DVT；全身状况好；预期生存期＞1年和低出血并发症的危险。禁忌证：（1）溶栓药物过敏；（2）近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；（3）近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；（4）近期有严重的外伤；（5）严重且难以控制的高血压，即血压＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（6）严重的肝肾功能不全；（7）细菌性心内膜炎；（8）急性出血性或缺血性脑卒中病史；（9）动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；（10）年龄＞75岁、妊娠期女性。CDT最常见的并发症是出血，要积极降低与溶栓药物和静脉导管放置相关的出血风险，需要关注以下要点：（1）有近期活动性出血、手术或创伤、严重肝病、已知出血疾病、凝血或血小板数量或功能异常、近期脑梗死患者，应谨慎进行或避免CDT治疗；（2）选择长效抗凝药物，溶栓期间持续评估凝血功能；（3）术中操作确切，应在超声引导下获得静脉通路，避免穿刺引起的出血相关并发症；（4）溶栓期间，患者应卧床休息，留有导管的肢体避免活动，及时关注可能发生出血的迹象（如明显的导管周围渗出、血肿形成等），另外，每4小时检测一次纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，当FIB ＜1.5 g/L时溶栓剂量减半，FIB ＜1 g/L停止溶栓；（5）应尽量减少动脉穿刺和肌肉注射；（6）CDT后24～48 h 通过影像学评估溶栓进展，以便及时调整溶栓策略。PMT是指采用介入穿刺送入导管的方式，通过机械吸栓和/或导管抽吸、快速清除血栓、开通闭塞静脉来缓解患肢症状，成为血栓清除的首选外科治疗方法，尤其适用于症状严重（股青肿）、血栓负荷大的DVT患者。相对于CDT，PMT不仅大大缩短了治疗时间，而且可不用或者少量使用溶栓药物，减低出血并发症。与单纯CDT 相比，PMT 发生PTS 和出血并发症的风险较低，PMT 可加速血栓清除或溶解，减少溶栓药物剂量和治疗时间，减少溶栓药物的应用及出血并发症，降低PTS 的发生率，减少住院天数。适应证：（1）急性近段或全下肢深静脉DVT、全身状况良好、预期生存期＞1年、低中出血风险患者；（2）有溶栓相对禁忌证的急性近段或全下肢深静脉DVT，如外科手术后、产后1个月内或高龄患者；（3）亚急性髂股静脉DVT且症状明显患者；（4）股青肿；（5）下肢深静脉PTS基础上复发的急性近端DVT。禁忌证：（1）慢性期DVT；（2）深静脉PTS；（3）远段DVT。 临床常见的PMT 装置根据其工作原理可分为流变型血栓清除装置、旋转型血栓清除装置和大腔导管血栓抽吸装置等。代表种类：AngioJet 是目前临床上常用的流变型血栓清除装置，由3个部分组成：一次性使用导管、一次性使用泵送装置、泵驱动装置。基本原理：通过应用伯努利流体力学原理，高速喷射的无菌盐水在导管尖端产生局部真空效应，血栓被导管对应位置上的流入孔吸入，在导管内部被高压击碎，随水流吸至废液袋内。针对相对陈旧的血栓，通过高压喷射一定量的溶栓药物至血栓内部，击碎并溶解血栓后再行血栓抽吸。临床适用范围：AngioJet 装置对于急性髂股静脉或全肢型DVT、低中出血风险的患者，可以快速开通闭塞静脉，较快解除重症DVT患者症状，挽救瓣膜功能，是DVT的有效治疗方式。同时，联合CDT治疗可减少溶栓时间和溶栓剂量，增加血栓清除效果。并发症：AngioJet 对血管内膜的损伤较小，但在抽吸过程中会对血液中的红细胞造成机械性破坏，引起血管内溶血，血液中破碎的细胞膜升高，进而产生血红蛋白尿甚至急性肾损伤。因此，AngioJet吸栓工作总时间建议不超过8分钟。另外，还可以通过围手术期加强水化和碱化尿液，达到减少并发症的目的。代表种类：国内较常见的旋转型血栓清除装置为Straub，其装置包括3个部分：驱动装置、血栓清除导管和血栓收集包。基本原理：高速旋转的螺旋装置在血栓清除导管内形成稳定的真空区，使血栓进入血栓清除导管并被传送至血栓收集包内。临床适用范围：Straub装置在治疗下肢DVT中已取得满意的治疗效果，具有确切的疗效和安全性。临床适用范围与AngioJet类似，Straub装置可即刻恢复静脉血流，加快患肢消肿以改善症状，减少溶栓时间及溶栓剂剂量并降低潜在的出血风险。并发症：由于Straub装置通过机械旋转清除血栓可能引起静脉内膜损伤（静脉管壁损伤/破裂），因此，血栓清除时间不宜过长，尤其在清除陈旧血栓和通过狭窄性病变时，如出现器械异常振动或声响时，必须及时停止吸栓操作，预防血管损伤、导丝断裂等。代表种类：通过大腔导管/鞘手动抽吸取栓（manual aspiration thrombectomy，MAT）是目前常用的血栓抽吸装置，多采用8 F以上的导管/鞘，具有操作简单、吸栓速度快、价格低廉等特点，其他大腔导管/鞘抽吸装置还包括配备专有的导管跟踪和血栓机械分离系统的Indigo装置。基本原理：通过将大直径的导管/鞘送至病变部位，利用手动/机械抽吸形成负压，对血栓进行物理抽吸。临床适用范围：MAT联合CDT、球囊血管成形术和支架置入术是治疗急性和亚急性下肢DVT合并髂静脉受压综合征和股青肿的一线腔内治疗方法，同时能将出血并发症的风险降至最低，尤其适用于有溶栓治疗禁忌证的患者。MAT具有价格低廉和操作简单的特点，利于在没有其他机械血栓清除装置的医院普及和开展，同时可以缩短少患者的总体住院时间，减轻患者的经济负担。并发症：MAT抽吸可能导致短时间内大量血栓及血液被吸出，引起患者血红蛋白水平下降，因此，贫血患者需慎重选择MAT。另外，由于MAT需要多次导管进出，患者可能会经历更长的手术时间和辐射暴露时间，对于相对陈旧的血栓病变MAT作用有限。急性DVT 拟行CDT 或PMT 等血栓清除术。建议在下列情况下行下腔静脉滤器（inferior venacava，IVC）植入：①下肢血栓已蔓延至下腔静脉。②髂静脉无狭窄，髂股静脉内见大量漂浮血栓或造影呈典型的 “双轨征” 。但对于合并有髂静脉狭窄时是否需植入滤器尚存争议，有观点认为狭窄或闭塞的髂静脉可起到天然滤器作用，不必置入滤器，但同样有研究发现髂静脉受压时，侧支循环建立，血栓可通过粗大侧支导致PE 发生，同时血栓经狭窄静脉蔓延至下腔静脉，同样存在致命PE 可能。另外，急性髂静脉广泛血栓时，很难判断是否合并有髂静脉狭窄，更无法判断髂静脉狭窄程度。4、急性中央型DVT 在血栓充分清除后植入支架指征 急性中央型DVT 在血栓充分清除后存在明显髂静脉受压应置入支架以矫正狭窄。髂静脉受压综合征（iliac vein compression，IVCS）是DVT 发生的重要危险因素之一。对于DVT 合并IVCS的病人，在血栓清除后，如不处理IVCS，DVT 复发率高达73%，而支架植入可有效避免或减少DVT 复发。我国《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》建议在有效的溶栓治疗后发现髂静脉狭窄＞50%时，建议置入支架以保证静脉回流通畅，提高远期通畅率，有效预防PTS 的发生，使病人受益。5、急性DVT 进行PMT 后如有明显血栓残留，是否植入支架？ 急性DVT 行PMT 后如果有明显血栓残留，不建议一期植入支架，应该行血栓抽吸或CDT 后再决定。PMT 等血栓清除后置入支架矫正髂静脉狭窄是治疗急性近端DVT 合并髂静脉狭窄的有效治疗方法。在急性期DVT 行PMT 治疗后发现髂股静脉有明显血栓残留时，此时置入支架将会增加支架血栓内血栓形成的机会、降低支架的远期通畅率，建议行导管吸栓或CDT以清除残留的新鲜血栓，降低支架植入后血栓复发的风险。如造影仅发现髂总静脉不显影，可能为狭窄和局限性血栓，建议球扩后一期支架置入，再CDT 治疗。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是DVT 治疗中不可回避的问题，大多数PE 是由下肢和骨盆DVT 引起。DVT 的一线治疗方案使药物抗凝，但如果存在抗凝禁忌或治疗性抗凝无效时，这部分患者需要放置IVC滤器以预防肺栓塞。PMT和CDT治疗均是下腔静脉滤器植入的相对适应证，尽可能选择可回收滤器。如果已行预防性下腔静脉滤器植入，应在下肢静脉血栓完全清除后或血栓风险降低后，且能足量抗凝的情况下尽早取出滤器，避免发生滤器相关并发症。腔静脉滤器植入适应证问题，IVC 滤器植入的适应证一直存在争议。（1）目前已达成共识的绝对适应证，必须具有DVT 证据和下列情况之一：存在抗凝禁忌、抗凝治疗后出现并发症中断抗凝、在进行充分抗凝后出现复发性DVT 或PE。（2）目前依旧存在争议的相对适应证，必须有DVT 证据，同时伴有以下情况之一：急性PE、肺功能储备不良、髂静脉漂浮血栓。（3） 预防性适应证，ACCP 指南明确反对不存在DVT 情况下的预防性滤器植入。但仍有不少研究显示某些患者可能从预防性滤器植入中获益，比如重度创伤、脊柱手术、恶性肿瘤、长期卧床。下腔静脉滤器取出前滤器内出现血栓的处理，对于滤器内新鲜血栓，可采用导管溶栓、导管吸栓、机械性药物血栓清除等方法清除血栓，如滤器内血栓多或血栓已蔓延至滤器上方，建议在滤器上方再行肾上腔静脉滤器植入。对于急性期滤器内血栓，导管溶栓效果好，已有文献指出急性期滤器相关血栓行导管溶栓治疗的技术成功率为88%，但对于慢性下腔静脉血栓效果欠佳。机械性血栓清除术可应用于存在抗凝禁忌、原有出血风险或溶栓效果不佳的病人，可迅速清除急性大量滤器内血栓、缓解其引起的临床症状。其中球囊碎栓在处理亚急性血栓方面应用较多，多联合CDT 使用。体外超声助溶装置联合使用CDT 加快血栓溶解。对于陈旧性滤器内血栓，导管溶栓及机械性血栓清除效果欠佳，可采用球囊成形术联合支架植入，即通过球囊扩张将原有滤器挤压，使其偏离原来位置，同时植入支架，开通下腔静脉。下腔静脉滤器如未取出，如何行抗凝治疗？IVC 滤器如果没有取出，建议至少1年以上时间的长期抗凝治疗。目前相关指南未明确抗凝时间；相关文献也较少明确滤器置留在下腔静脉的抗凝时间。近期一篇回顾性研究显示未取出滤器病人长期行抗凝治疗可有效降低DVT 复发及PE 风险。但ACCP 指南指出，滤器未取出（长期放置）并不是长期抗凝的适应证。因而结合目前的相关研究，下腔静脉滤器如果未取出，建议行抗凝治疗，然而抗凝时间没有明确推荐。肾上下腔静脉滤器和上腔静脉滤器，肾上型腔静脉滤器的适应证为：（1）肾静脉、肾下下腔静脉或卵巢静脉血栓形成；（2）孕妇或准备生育女性；（3）血栓播散到先前置入的下腔静脉滤器近端。置入上腔静脉滤器预防PE 争议仍较大，最近一项系统性回顾研究置入上腔静脉滤器的患者3.8%出现严重、危及生命的并发症（包括穿孔、心包填塞、主动脉穿孔和复发性气胸），然而上肢DVT 患者PE 的发生率及相关死亡率为5.6%和0.7%。因此，置入上腔静脉滤器总体上而言可能是弊大于利。滤器植入在现代DVT 治疗中的配合应用，置放IVC 器的目的不仅是预防PE，更为治疗DVT 建立安全条件，在近侧长段血栓并已确定施行CDT 或PMT 的患者，DVT 的诊治应该是治疗血栓为主、预防PE 为辅，凡DVT 均置放滤器，忽视深静脉血栓的治疗，既不合理也不可取。髂股静脉狭窄、闭塞是导致DVT发生和进展的重要因素之一，因此，对于血栓清除术后存在髂股静脉狭窄、闭塞的DVT患者，需要通过PTA及支架植入术解除髂股静脉慢性狭窄、闭塞病变。在血栓清除相对彻底的情况下，如果造影发现髂股静脉仍存在＞50%狭窄的病变，推荐行一期支架植入治疗。髂股静脉支架植入推荐在充分PTA后，支架的选择需注意以下几点：（1）尽量选择具有一定顺应性和足够支撑力的髂股静脉专用支架；（2）植入支架直径宜等于或略大于邻近正常血管管径，防止支架慢性回缩引起的支架闭塞，必要时行后扩张；（3）支架长度应足以覆盖狭窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入术；（5）不推荐在股静脉中远段、腘静脉及膝下静脉内植入支架。（6）放置髂静脉支架时，建议以狭窄位置为中心，近端尽量不进入下腔静脉内，如狭窄位置确实位于汇入下腔静脉处，则支架进入下腔静脉长度不超过1 cm。虽然手术取栓短期效果明显，但其远期疗效直到上个世纪末仍然存在争议。直到20 世纪末，大宗病例随访发现手术取栓与非手术组在不同随访期的结果存在明显差异：术后6 个月，手术组无症状的占42%，非手术组仅7%；术后5年，两组分别为37%与18%；术后10年手术组50%基本无症状；静脉造影畅率率：术后6 个月，手术组为76%，非手术组为30%；5年和10年随访时，手术组髂静脉通畅率保持在77%，非手术组为30%（5年）和47%（10年）。比较而言，通过手术彻底清除血栓，可以取得较为良好的长期预后。虽然如此，随着更为微创的静脉腔内机械吸栓术的临床引入，该手术方案目前终究未能成为主流治疗方案。但是对于特定患者，比如多发伤、活动性出血及重要部位（颅内和眼内）出血风险高的患者，或者医疗条件欠缺的偏远地区，手术依旧是一种有价值的治疗方式。推荐意见：PMT是累及髂股静脉急性DVT的首选治疗方案，尤其适用于症状严重、血栓负荷量大和CDT有相对禁忌证的患者（证据等级：A；推荐强度：Ⅱa）；对存在髂/股总静脉狭窄、闭塞的DVT 患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推荐一期行髂/股总静脉PTA和支架植入术（证据等级：C；推荐强度：Ⅱb）；术后规范抗凝治疗至少持续6个月，辅以静脉活性药物、弹力压迫治疗（证据等级：C；推荐强度：Ⅰ）。PTS 是DVT 的后期并发症，治疗仍然是一个难题。因此，目前强调早期的血栓清除以期望降低远期PTS 发生率。通过取栓术或有效的溶栓治疗，使近端静脉开放或建立足够的侧支回流，保护远侧静脉及其瓣膜的功能，是目前降低PTS 发生率的主要措施。血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。最突出症状是慢性体位依赖性肿张和疼痛或局部不适。症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。● PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜；● PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫；● PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁血栓性浅静脉炎● 输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。● 对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。尽管经过充分抗凝、CDT、PMT 和弹力袜的辅助治疗，仍有相当比例的DVT 患者发展为PTS。PTS 严重影响生活质量，临床表现包括疼痛、水肿、毛细血管扩张、色素沉着和溃疡。由于静脉专属支架的问世，髂股静脉支架植入术成为PTS 的一线临床治疗方案，并逐渐替代开放手术。但是腔内治疗不会使患者肢体完全恢复正常，因为其通常有一定程度的永久性静脉损伤，因此腔内治疗的主要目标是改善症状、减少静脉性残疾、促进现有静脉性溃疡的愈合；但PTS 病变复杂多变，对于不适合接受腔内治疗的PTS 或尝试血管内血运重建失败的患者可选择开放手术。VOGEL 等对难治性PTS 行杂交手术，即股静脉切开结合髂静脉支架植入术。随访6 个月以后，所有患者术后症状和静脉评分均显著改善。对于复杂的PTS，目前欧美国家比较认可的手术方案为杂交手术，即股静脉切开去除附着在内膜层上的粘连物，之后髂股静脉植入静脉专属支架。● 肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。还没有RCTs比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂。● 远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。● 肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标 INR2.0～3.0，● 在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器。经保留导管溶栓后2～3 d，患者可出现轻度发热，体温为37.5～38.5 ℃，发热的原因可能由血栓溶解所致，也可能为保留导管本身带有致热源，也可能两者兼有，这种情况常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管或拔管。注意其他可能引起患者高凝状态的基础疾病，年轻患者尤其关注是否存在结缔组织疾病、抗磷脂血栓形成综合征、AT-Ⅲ缺乏症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原发性危险因素；老年患者尤其关注是否存在恶性肿瘤、长期用药、心肺功能不全等继发性危险因素。急性期DVT 介入术后推荐直接口服抗凝药物，至少持续至术后6个月；也可以在术后使用低分子肝素皮下注射，每12小时1次，并同时口服华法林，于术后第4天开始检测凝血酶原时间的国际标准化比值（international normalization ratio，INR），待INR控制在2～3时停用低分子肝素，继续口服华法林并至少持续至术后6个月。对于已经发生下肢静脉功能不全，经Villalta评分诊断为下肢深静脉PTS的患者，需长期给患肢做间歇性充气加压治疗和/或穿医用弹力袜治疗来改善症状，同时联合使用对症消肿药物，如七叶皂苷钠片、草木犀流浸液片、地奥司明片等。术后1、3、6、12个月时进行门诊复诊，术后6、12个月时行造影或彩色多普勒超声复查，1年后每年复诊1次。结论，抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗。诊断确立后，对于存在手术高危因素的急性DVT患者，如无溶栓治疗禁忌证，可选用CDT 治疗；如果病情向股青肿、静脉性坏疽发展，有条件的单位应选择PMT，以免溶栓治疗需要较长时间而失去治疗时机，无条件地区则建议手术取栓；特别建议早期股白肿的年轻健康患者，选择PMT 尽量清除血栓减少PTS 发生率。如果血栓范围局限则可选择导管直接溶栓，或病程已相对较长，CDT 可能比PMT 的效果更好；高龄、患有严重疾病、处于久坐状态、无肢体静脉性坏疽危险的患者，则仅用抗凝治疗。在取栓术或溶栓治疗后，均应行正规抗凝治疗，持续至少6 个月，并辅以穿着弹性长袜。对于有明确的易栓症患者，可能需要长期服用抗凝药物。
九、DVT患者可以活动吗？
关于制动：传统上DVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成PE。两个小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。而早期活动和行下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。
对所有急性期DVT患者，只要体位允许，均建议抬高患肢休息，以利血液回流。卧床休息期间，注意进食易消化食物、保持大便通畅，避免用力咳嗽，以减少胸腹压变化引起的血流动力学不稳。
在DVT急性期，不推荐弹力袜预防PTS，但弹力袜可用于PTS 慢性并发症的预防。
● DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力为30～40mmHg的弹力加压袜。● 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。
流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70~80％在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素等。外科住院病人： 影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。 合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或近期手术史。内科住院病人： VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70％有症状的血栓栓塞事件和70-80％致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7％，且大多局限于下肢远端静脉。但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加，包括：因充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化）住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。 除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部穿着紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。1．活动：积极的活动可以减少VTE的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药物预防血栓。2．机械性预防方法：可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括：
（1）机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCS。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始LMWH治疗。极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应用。（2）具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，直至出血危险下降，包括普通外科、严重创伤、脊柱损伤、髋部骨折等。（3）单独应用的适应证：部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。（4）与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。（5）内科：对有VTE危险因素和抗凝剂预防禁忌证（如，伴出血高危）的内科患者，推荐使用GCS或IPC等机械预防方法。
十一、癌症相关静脉血栓栓塞症的治疗和预防
（2022 ITAC 国际临床实践指南：）
癌症相关静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成、肺栓塞和中心静脉导管相关的VTE，是癌症患者进展后的第二大死因。癌症相关VTE 的风险从早期癌症患者的3%～5%到转移癌患者的30%不等。一项大规模研究发现中国癌症相关VTE 的发生率为22．3%，并不低于国外。1、 已确诊VTE 的初始治疗（最初10 d 的抗凝治疗） 当肌酐清除率≥30 mL／min 时，推荐低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）用于癌症相关VTE 的初始治疗（1A 级）。建议使用LMWH每日一次，除非由于患者本身特点（如出血风险或中度肾功能衰竭）或需要其他干预（如手术或改变方案）时需要每日两次使用。当需要每日两次的方案时，只能使用依诺肝素（1 mg/kg，每日两次）。当肌酐清除率≥30 mL/min 时，对于胃肠道或泌尿生殖道出血风险不高的患者，也可以使用利伐沙班或阿哌沙班（在前10 d 内）或依度沙班（在至少5 d 的肠外抗凝后开始）进行癌症相关VTE 的初始治疗（1A 级）。普通肝素在以下情况也可用于癌症相关VTE患者的初始治疗：①患者有LMWH 禁忌证或直接口服抗凝剂禁忌证；②无法获得LMWH 或直接口服抗凝剂。（2C 级）。磺达肝癸钠也可用于癌症相关VTE 患者的初始治疗（2D 级）。溶栓治疗只能在患者个体具体情况的基础上考虑，并需要特别注意禁忌证，尤其是出血风险，比如脑转移患者（指导）。在使用溶栓药之前，建议有经验的专家提供意见，并且在具有专业医疗人员的中心进行。在VTE 的初始治疗中，当有抗凝治疗禁忌证时，或者在最佳抗凝治疗下反复发生肺栓塞的情况下，则可以考虑使用下腔静脉滤器。建议定期重新评估抗凝治疗禁忌证，安全时应恢复抗凝治疗（指导）。2、 早期（最多至6 个月）和长期维持（超过6 个月）治疗 当肌酐清除率≥30 mL/min 时，治疗癌症相关VTE 患者LMWH 优于维生素K 拮抗剂（1A 级）。在没有比较强的药物间相互作用或胃肠道吸收障碍的情况下，当肌酐清除率≥30 mL/min 时，建议癌症患者使用直接口服抗凝剂（依度沙班、利伐沙班或阿哌沙班）（1A 级）。直接口服抗凝剂应慎用于胃肠道恶性肿瘤患者，尤其是上消化道恶性肿瘤患者，因为现有数据表明使用依度沙班和利伐沙班可能会增加胃肠道出血的风险。对已确诊VTE 的癌症患者，LMWH 或直接口服抗凝剂应至少使用6 个月（1A 级）。6 个月后，抗凝治疗（LMWH、直接口服抗凝剂或维生素K 拮抗剂）终止或继续使用应该基于对患者的个体化评估，评估指标包括获益风险比、耐受性、药物可及性、患者偏好和癌症活动性（指导）。此部分新的指南未作更新，如果患者已经接受抗凝治疗，仍有VTE 复发，这种情况下可考虑：①将LMWH增加20%～25%或改用直接口服抗凝剂；②对于使用直接口服抗凝剂的，可改用LMWH；③对于使用维生素K 拮抗剂的，可改用LMWH 或直接口服抗凝剂（指导）。因患者初始选择的抗凝治疗药物不同，VTE 复发后的治疗方案需遵循个体化原则，并且密切监测患者血栓症状的缓解情况评估治疗效果。此部分新的指南未作更新。对于有症状的导管相关VTE，在中心静脉导管位置良好的情况下，建议抗凝治疗至少3 个月；在这种情况下，建议使用LMWH 治疗，目前尚缺乏直接比较LMWH、直接口服抗凝剂和维生素K 拮抗剂治疗癌症患者导管相关VTE 的随机对照临床试验（指导）。如果在进行抗凝治疗时中心静脉导管功能正常、位置良好且未感染，并且在密切监测中观察到血栓症状得到良好缓解的情况下，可以继续使用中心静脉导管（指导）。预防癌症患者术后VTE，推荐LMWH 每日一次（肌酐清除率≥30 mL/min）或低剂量普通肝素每日3 次；药物预防应在术前2～12 h 开始，并持续至少7～10 d；是否存在某种LMWH 优于另一种LMWH 目前尚缺乏证据（1A 级）。没有足够的证据支持磺达肝癸钠（2C 级）或直接口服抗凝剂（2B 级）能够替代LMWH 预防癌症患者术后VTE。推荐使用最高预防剂量的LMWH 预防癌症患者术后VTE（1A 级）。对于无高出血风险的癌症患者，建议腹腔或盆腔大手术（开腹或腹腔镜）后延长LMWH 的预防期（4 周），以降低术后VTE 的发生率（1A 级）。除非有抗凝药物禁忌证，否则不建议使用机械方法作为单一治疗预防癌症患者的术后VTE（2A级）。对接受化疗药物治疗的住院癌症患者以及行动不便的患者，使用LMWH 或磺达肝癸钠（肌酐清除率≥30 mL/min时）进行预防，或使用普通肝素进行预防（1B 级）。在这种情况下，不推荐常规使用直接口服抗凝剂（指导）。在接受全身性抗癌治疗且出血风险低的局部晚期或转移性胰腺癌门诊患者中，使用LMWH（1A级）或直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班；1B级）进行VTE 的一级药物预防。对于接受全身性抗癌治疗的局部晚期或转移性肺癌患者，即使出血风险较低的患者，也不建议在临床试验之外使用LMWH 进行VTE 的一级药物预防（指导）。对于接受全身性抗癌治疗、且风险评估模型确定VTE 风险为中高危（如Khorana 评分≥2）、无活动性出血或无大出血风险的门诊患者，建议使用直接口服抗凝剂（利伐沙班或阿哌沙班）进行一级预防（1B 级）。在接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性抗癌治疗的多发性骨髓瘤患者中，建议进行VTE 的一级药物预防（1A 级）；在这种情况下，口服抗凝剂（低剂量或治疗剂量的维生素K 拮抗剂和预防剂量的阿哌沙班）、预防剂量的LMWH 或低剂量阿司匹林（每日100 mg）在预防VTE 方面显示出相似的效果（2B 级）。不推荐使用抗凝剂常规预防导管相关VTE（1A 级）。导管应插入右侧颈静脉内，中心导管远端应位于上腔静脉与右心房交界处（1B 级）。在需要中心静脉导管的患者中，植入式静脉输液港优于经外周中心静脉置管（指导）。确诊脑肿瘤相关VTE 患者可以使用LMWH 或直接口服抗凝剂治疗（2A 级）。建议癌症患者在神经外科手术治疗后，使用LMWH 或普通肝素预防VTE（1A 级）。不建议对采用药物治疗而未接受神经外科手术治疗的脑肿瘤患者进行VTE 的一级药物预防（1B级）。在严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min）的情况下，建议使用普通肝素，然后早期使用维生素K拮抗剂（可从第1 天开始），或LMWH（监测抗Ⅹa 因子水平，及时调整抗凝剂量），以治疗VTE（指导）。严重肾功能衰竭（肌酐清除率＜30 mL/min）患者可以使用外部加压装置，药物预防需要进行个体化治疗，普通肝素可在个案基础上使用（指导）。对于已确诊VTE 的癌症合并血小板减少症患者，如果血小板计数大于50×109/L 并且没有出血症状，则可以使用全剂量抗凝剂；对于血小板计数＜50×109/L的患者，应根据个案情况谨慎地决定治疗和剂量（指导）。对于癌症合并轻度血小板减少症患者，血小板计数＞80×109/L，可以进行药物预防VTE；如果血小板计数＜80×109/L，则只能根据个案情况考虑药物预防，并建议密切监测（指导）。对于癌症合并妊娠患者，建议使用LMWH 治疗及预防VTE，避免使用维生素K 拮抗剂和直接口服抗凝剂（指导）。对于癌症合并肥胖患者，在进行癌症手术时应考虑使用更高剂量的LMWH（指导）。对于癌症患儿症状性导管相关VTE 的治疗，如果中心静脉导管处于适当位置建议抗凝治疗至少3个月；在这种情况下，未对普通肝素、LMWH、直接口服抗凝剂和维生素K 拮抗剂进行过直接比较（指导）。在接受诱导化疗的急性淋巴细胞白血病患儿中，建议使用LMWH 预防VTE（2A 级）。对于需要中心静脉导管的儿童，植入式静脉输液港优于经外周中心静脉置管（指导）。对已确诊VTE 的新冠肺炎癌症患者，抗凝治疗推荐同无新冠肺炎的癌症患者（指导）。关于预防新冠肺炎癌症患者VTE 的建议与无新冠肺炎的癌症患者相似（指导）。无论是住院患者、出院后患者还是门诊患者，都应像所有新冠肺炎患者一样评估VTE 的风险（指导）。对于住院患者，推荐使用与非新冠肺炎患者相同的抗凝药物类型及剂量，具体可遵循当地医疗机构的医疗实践（指导）。不建议对合并新冠肺炎的癌症患者进行出院后的VTE 预防；与所有癌症患者一样，对合并新冠肺炎的癌症患者应进行受益风险比的个体评估（指导）。不建议对患有新冠肺炎的门诊癌症患者进行VTE 的常规一级预防（指导）。
参考文献
1.黄其俊，张岩，朱国献.静脉血栓栓塞症国内外指南解读.《广东医学》2022年43卷3期.
4.付荣凤，薛峰.2022 ITAC 国际临床实践指南：癌症（包括合并新冠肺炎患者）相关静脉血栓栓塞症的治疗和预防解读.中国医学科学院血液病医院
上海天佑医院泌尿外科科室简介
泌尿外科拥有一支临床经验丰富、专业学术先进的团队，特别是泌尿外科医生集团-屹然泌尿专家进驻加盟天佑医院泌尿外科，提升了泌尿诊治技术水准。科室配备有Olympus 膀胱镜、膀胱电子软镜、Wolf 输尿管硬镜、输尿管电子软镜、腹腔镜、经皮肾镜、等离子电切镜、前列腺钬激光剜除镜、Lumenis 钬激光、尿动力学检测仪、经直肠双平面超声等设备。广泛开展腹腔镜、输尿管硬镜与软镜、经皮肾镜、膀胱软镜、前列腺钬激光剜除镜等的腔内技术，一些高难度的手术如前列腺癌根治术、膀胱癌全膀胱切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）、尿路结石的微创腔镜手术、显微镜精索静脉高位结扎术、尿道下裂整形术、骶神经调控术、经阴道尿道无张力悬吊术、阴茎假体置入术等成为科室的常规手术。1.泌尿生殖系肿瘤：肾上腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌等。
2.泌尿系先天畸形：肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄、尿道下裂等。
3.泌尿系结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石等。4.泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、附睾炎等。5.泌尿系损伤：肾挫裂伤、膀胱破裂、尿道断裂、睾丸扭转等。
6.男性科：前列腺增生、隐睾、鞘膜积液、精索静脉曲张、包茎、包皮过长等。7.功能泌尿外科：尿失禁、膀胱过度活动、膀胱肌无力、膀胱疼痛综合症、勃起功能障碍、尿道狭窄等。
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