428胶济铁路事故警示观后感_铁路安全事故案例及分析

2008年4月28日胶济线
T195次旅客列车冲突特别重大事故
       胶济铁路，它东起青岛西至济南，全长385千米，是我国铁路繁忙的干线之一。为缓解紧张的运输能力，从2008年开始胶济线进行改造，并扩建新的客运专线。这是客运专线建成后的大尚庄特大桥，当年为不影响运输和保证施工进度，曾在它旁边修筑了一条施工临时便线。428胶济铁路特别重大交通事故就发生在这里，镜头中这个长满杂草貌似一段古城墙的建筑就是那条临时便线，我们无法复原它的本来面貌，更无法唤醒长眠在的72个曾经是那么鲜活的生命。人命关天，责任重于泰山，428胶济铁路特别重大交通事故是一起非常严重的责任事故，涉嫌犯罪人员涵盖了从行车调度指挥到车务和机务人员，其范围大人数多因果关系非常复杂。428事故究竟是怎么发生的？在目前我国铁路现代进程中依靠科技保安全情况下为什么还会发生这样的恶性事故。为强化牢固第一思想，尊重生命不再让鲜血尽然我们的未来之路，本片对428痛揭伤疤深入透析，目的只有一个，那就是吸取血的教训，真正起到警示的作用，因为只有这样才能让逝者的灵魂安息。
       在分析事故原因之前有必要对当年胶济铁路的背景做以介绍。2008年胶济线进行改扩建工程，为不影响运输，在事故地段修建了一条长3公里半径为400米的“反S形”施工临时便线，于2008年3月22号开通，开通后限速每小时80公里。第二天也就是2008年3月23号9：08分，济南铁路局调度员发布了4240号调度命令，命令中对事故路段做了每小时80公里的临时限速规定，限速数据被录入所有经过这一路段的包括T195次列车司机IC卡中，修正了列车运行监控器中原有的线路允许速度基础数据。【命令号码：4240 编制时间：2008年3月23日09时08分 施工命令：3月23日20时50分至23时50分，王村站至周村东站间下行线293km709m至290km780m处进行大机整道养护施工，施工完毕后第1列限速25km/h，第2列限速60km/h，后至另有通知时止限速80km/h运行。自3月23日23时50分起取消前发的4238号命令。受令单位：济南机务段、济南西机务段、徐州机务段、济南客运段、青岛客运段、烟台车务段、青岛动车段、北京机务段、石家庄电务段、上海机务段】
       一个月后即4月23号济南铁路局有以154号文件的形式印发了关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知，要求相关路局修改以及修改沿线列车运行监控器线路允许速度基础数据，并明确提出不再就临时限速发布调度命令。【济铁运函2008[154]号文件 胶济客运专线工程施工便线允许速度表见附件4，机务、电务部门要据此修改运监器、应答器数据，调度所不在发布限速命令。】154号文件中第三条第五款中关于机务电务部门要据此修改运监器应答器数据调度所不再发布限速命令的内容，一是严重违反了【《铁路技术管理规程》（指2006年10月第10版，2007年4月1日起实行的技规，下同）第181条中关于线路封锁施工后需要使列车临时减速运行时许发布调度命令的规定。】而且该文件违反了【铁道部铁路线路允许速度管理办法文件的规定，擅自将事故地段的施工临时限速改为允许速度并予以公布。】二是该文件没有经过济南铁路局机务处电务处的会签，失去了纠正错误的机会，而且没有指定发给与文件执行直接相关的北京铁路局机务处电务处和北京电务段。三是漏发了北京机务段，这是致命的一环。那么漏发的原因是一个意外吗？按规定该文件的落实属于紧急事项，但却未标明紧急程度，只是在4月23号用电子公文方式下发了济南铁路局所属部门和单位，4月25号才按普通信件以铁路车递方式寄往铁路内部其他单位，致使北京机务段等几个受文单位在文件发布了5天后直至事故发生时仍未收到。文件中对事故地段所谓的线路允许速度数据无法纳入北京机务段可T195次列车机车运行监控装置。从以上所述可以看出，济南铁路局运输处起草的154号文件不但存在严重违规内容，而且相关审核签发会签等环节漏洞百出。由此可见管理层面上的混乱程度。所以济南铁路局印发的154号文件是造成事故的主要原因之一。防止列车超速的第一道防线失守。
       三天后即4月26号，济南铁路局调度所发布了4158号调度命令，取消了包括3月23号发布的4240号等前发的10个限速命令。【命令号码：4158 编制时间：2008年04月26日12时09分
命令内容 根据“济铁运函2008[154]号 关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知”：自4月28日0时00分取消1月22发4113号、4月19日发4139号、4月17日发4130号、4月24日发4151号、4月2日发4266号、4月4日发4273号、3月23日发4240号、3月23日发4241号、4月21日4147号、4月19日发4142号命令。】4月26号也就是154号文件的第四天，济南铁路局调度所施工台调度员郑某自认为原来的临时限速已经在154号文件中设定为线路允许速度，发电前在没有向机务段电务段等有关单位了解154号文件的重要内容和运行监控装置应答器数据是否已经修改的情况下，仅凭154号文件中的第三条第五款中的有要求，擅自发布4158号调度命令，取消了3月23号发布的4240号等限速命令，该文发这个济南机务段等12个有关单位，北京机务段于4月26号12:18签收，并据此取消了T195次IC卡中4240号命令确定的限速每小时80公里运行的控制，直至事发时特195次IC卡中仍为原有的每小时145公里基础数据。从上述过程来看，济南铁路局调度所施工台调度员郑某违反了【铁路技术管理规程第181条中关于列车调度员在发布命令之前应详细了解现场情况并听取有关人员意见】规定，同时还违反了【铁路运输调度规则第57条第二款调度命令发布前应详细了解现场情况听取有关人员的意见，书写命令内容受令处所必须正确完整清晰】的规定。仅凭154号文件的有关要求就盲目发布了错误的4158号调度命令是造成事故的主要原因之一。防止列车超速的第二道防线失守了。
       但事故还是有机会可以避免。4月28号2:30，济南西机务段调度室调度员向济南枢纽台列车调度员汇报，2557次列车司机反映列车运行至胶济下行线王村至周村东区间机车运行监控装置控制速度为每小时125公里，但司机发现上述路段地面设有每小时80公里的移动减速牌，司机及时减速以每小时73公里的速度安全通过该地段。2:35济南枢纽台助理调度员蒲某电话询问了济南机务段调度室关于上述地段的限速情况，在得知也有类似情况后，蒲某随即将王村至周村东间限速与经济允许速度不符的情况报告了调度所值班主任，接到汇报值班主任随即查看济铁运涵[2008]154号文件，确认线路允许速度每小时80公里，立即赶往调度台布置上下行调度分别预告司机按每小时80公里运行。2:40以后列车调度员随某助理调度员蒲某分别用列车无线电话通知后续的列车司机，王村至周村东下行线K293+780至K290+784该地段如机车运行监控装置的允许速度与地面限速牌不符时按不超过每小时80公里运行。3:58调度员隋某与T195次旅客列车司机李某通话请问列车的限速情况。
        调度员：“你好，T195大车。”
        司机：“195机车有。”
        调度员：“你的周村东至王村下行限速有没有？”
        司机：“哪个下行限速啊？”
       调度员：“王村至周村东站间。”
       司机：“王村至周村东站间，那个4240是吧？”
       调度员：“对。”
       司机：“好嘞，知道了，谢谢。”
       调度员：“有那个限速是吗？”
       司机：“对，谢谢”
       调度员：“4241、4240？”
       司机：“424…4240，好嘞，谢谢啊。
       调度员：4240。”
       司机：“好嘞，好嘞。”
       调度员：好了，你路上赶点运行。
       司机：谢谢。）
       这段对话中，济南铁路局调度所调度员隋某违反【铁路技术管理规程第180条中关于注意列车在车站到发及区间内的运行情况，正确及时地处理临时发生的问题，防止列车运行事故】的规定。在得知通过事故地段的列车存在超速运行的危险后，虽然与T195次列车司机进行了通话，但未使用规范用语，明确果断的指示在事故路段需限速运行，这留给人们太多太多的遗憾。4:02助理调度员蒲某按照领导指示发布了4444号调度命令，【命令号码：第 4444 号 发令时间：2008-04-28 04：02 受令处所：济南东运转，济南东，王村，周村东 抄送：济南东运转抄送东方向各次列车司机，运转车长济南东抄送列车司机，运转车长 命令：下行各次列车运行至王村站至周村东站间下行线 293km780m至290 km784m处限速80km/h运行。至另有另令时止。】命令中虽然要求济南东站抄送各东行列车司机和运转车长。但是此时T195次列车已开出济南东站运行在区间，无法接令。助理调度员蒲某未按铁路技术管理规程第181条之规定，组织T195次列车在关系区间前的王村车站停车接令，造成该调度命令漏发了T195次列车是造成事故的主要原因之一。防止列车超速的第三道防线再次失守。
       4:02王村站值班员张某接4444号调度命令，并打印两份，一份存档一份交给了助理值班员崔某，并口头传达了4444号调度命令内容。4:32受值班员指派崔某进行其它发车作业。此时T195次列车已运行至第一接近区段，按照分工崔某应在值班员的监督下进行车机联控作业，明确告知T195次司机在事故地段需限速每小时80公里运行，但他却没有进行此项作业，此时车站值班员应提醒或代为作业但他也没有进行此项作业，造成4444号调度命令漏发T195次。王村站值班员张某助理值班员崔某，违反了【铁路技术管理规程第268条列车运行中各有关作业人员应认真执行车机联控】的规定，同时违反了【车机联控标准中，关于站内或区间限速作业列车接近前车站值班员应主动呼叫告知列车司机的作业标准】，未进行指路行车作业是造成事故的主要原因之一。防止列车超速的第四道防线痛失。
       4:33，T195次列车以每小时108公里的速度通过王村站，此时还有宝贵的3分钟可以制止这场事故发生，机车司机成了避免两列车相撞的最后希望。距事故地段1400米处有T字移动减速信号牌和每小时80公里移动减速信号牌等三个限速标志，如果司机注意瞭望严格按照规定限速运行就可避免事故发生。可实际情况是：王村站通过后，司机李某却疏于瞭望接二连三地越过了3个移动减速信号标志，并操纵列车逐渐提速一路狂奔。防止列车超速的最后一道防线彻底失守。
       4:36悲剧发生了——T195次旅客列车最终以每小时131公里的时速在胶济下行线K290+972处，机后第9-17位车辆脱轨颠覆，部分车辆闯入上行线。被正常交会运行的的5034次旅客列车迎头相撞！
       北京铁路局北京机务段T195次列车司机李某违反了【铁路技术管理规程第270条关于遵守各项允许及限制速度彻底瞭望确认信号认真执行呼唤应答制度，严格按信号显示要求行车的】规定和【第275条关于通过减速地点标按标明的速度运行的】规定。通过计算T195次列车以每小时131km速度通过事故路段时未被平衡的离心加速度高达2.52米每2次方秒，所引起的轮轴横向离心力最大达到84.47千牛，列车颠覆系数达到0.90，超过0.8的安全标准，轮重减载率达到0.74，超过0.65的安全标准，因此可以认定特一百九十五次旅客列车严重超速运行是造成事故的直接原因。
这起事故共造成72人死亡，416人受伤，机车报废一台，客车报废14辆，损坏线路648米，以及部分通信信号牵引供电设备。中断胶济线上下行线行车21小时22分，直接经济损失达4000多万元。
事故发生后，党中央，国务院高度重视，要求全力救治伤员，妥善处理善后尽快回复正常行车秩序，查明事故原因，国务院428胶济铁路特别重大交通事故调查组经过对现场勘察和技术鉴定认定428胶济铁路特别重大交通事故是一起责任事故，主要责任单位济南铁路局。事后有关人员得到了相应的法律或是行政处罚。
       原北京铁路局北京机务段司机李ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑4年零6个月；
       原济南铁路局淄博车务段王村站助理值班员崔ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑4年；
       原济南铁路局淄博车务段王村站值班员张ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑3年零6个月；
       原济南铁路局调度所施工调度员郑ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑3年，缓刑5年；
       原济南铁路局调度所助理调度员蒲ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑3年，缓刑5年；
       原济南铁路局主管运输副局长郭ＸＸ因触犯铁路运营安全事故罪被判处有期徒刑3年，缓刑3年。
       原铁道部、济南铁路局主要或主管业务的负责领导相应受到了行政记过、记大过，撤职或降职等处分。

       最后，请我们不要忘记血的教训，勿忘国耻，牢记历史！

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